GENEL ONAM FORMU

Sayın Hastamız, Aşağıda size verilen bilgileri okuyunuz. Bu bilgileri okuyup imzalayarak size ya da çocuğunuza uygulanacak tedavileri hakkında bilgi sahibi olacaksınız. Tedavi planlamasının fayda ve risklerini öğrenmek sizin tedavi sonunda memnun olmanızı sağlayacaktır. Sağlıklı ve mutlu bir yaşam dileğiyle.

Tedaviler esnasında ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla sınırlı uyuşturma uygulanmaktadır. Gerekli hallerde öncelikle topikal anestezik madde(sprey) ile dişeti veya yanağın iç kısmı uyuşturulur. Bölge uyuştuğunda anestetik sıvı enjektör ile enjekte edilerek, diş ve bulunduğu bölge bir süreliğine hissizleştirilir. Lokal anestezi uygulaması sonrası nadir de olsa hastalarda alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas spazmları, geçici yüz felci görülebilir. Lokal anestezi uygulaması, bölgede anatomik farklılıklar veya akut enfeksiyonlar olmadığı sürece başarılı bir uygulamadır. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2–4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle, ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. 2–4 saat sonrasında anestezinin etkisi ortadan kalkar. Tedavileriniz esnasında ileri tetkik için biyopsi alınması gerekebilir. Sağlık kuruluşumuzun, düzeninin ve tedavi programının aksamaması için randevularınıza sadık olmaya ve zamanında gelmeye özen gösteriniz. Gelmeniz mümkün olmadığında, randevunuzu 24 saat öncesinden iptal ettiriniz.

Diş çekimi; ister zor ister rutin bir çekim olsun cerrahi bir işlemdir ve geri dönüşü yoktur. Her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı riskler mevcuttur. Bu riskler aşağıdakilerle sınırlı olmamak üzere şöyle sıralanabilir: 1. Şişlik ve/veya kızarıklık, cerrahi alanda rahatsızlık, 2. Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama, 3. Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi, 4. Kuru soket; genellikle yetersiz bakım sebebiyle cerrahiden birkaç gün sonra başlayan çene ağrısı; özellikle yirmi yaş dişleri olmak üzere alt çene çekimlerinde daha sık rastlanır. 5. Özellikle geniş dolgu ve kuronların varlığında komşu dişin zarar görmesi, 6. Dişetlerinde, dudakta, dilde, dişlerde ve çene ucunda duyu kaybı veya duyu azalması. Özellikle yirmi yaş dişi gibi kökleri sinirlere yakın olan dişlerde görülebilir. Hemen her zaman hissizlik normale döner, fakat çok nadir olarak kalıcı olabilir. 7. Trismus; iltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır. 8. Kanama-şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat devam eder. 9. Çekimden sonra keskin köşeler ve kemik basamakları çekim boşluklarında oluşabilir. Bunlar yeni bir cerrahi müdahaleyle düzeltilirler. 10. Kök parçalarının tam çıkarılmaması. Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir. 11. Sinüs ilişkisi; üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir. 12. Çene kırıkları; çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması mümkündür.

Kanal tedavisinin dişin çekilmeden kurtarılması için yapılan bir işlem olduğunu anlamış bulunuyorum. Kanal tedavisinin çok başarılı klinik sonuçlarının olmasına rağmen, biyolojik bir işlem olması nedeniyle hiçbir zaman garantisi verilemeyen bir tedavi olduğunu öğrendim. Tedavi sırasında kök kanalı içerisinde kullanılan küçük aletlerin çok az da olsa kırılma olasılığı bulunduğunu ve bu durumun tedavinin başarısını olumsuz etkileyebileceğini anlamış bulunuyorum. Bazı durumlarda, özellikle de periapikal lezyonlu dişlerde, kanal tedavisi yapıldıktan sonra iyileşme olmazsa kanal tedavisinin tekrarı, cerrahi girişim ve bazen diş çekiminin zorunlu olabileceği konusunda bilgilendirildim.

GENEL ONAM FORMU

Aşağıda imzası olan ben/hastanın vasisi/hastanın velisi, dişhekimi tarafından hastalığın teşhisi, tedavi planı ve alternatif tedaviler hakkında bilgilendirildim. Bana önerilen tedavileri kabul ettim.

 Şüpheli tedavilerde planlamanın değişebileceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim. Tedavilerimle ya da çocuğumun tedavisi hakkında merak ettiğim tüm sorulara cevap verildi. Yapılacak tedavilerin başarısının bana da bağlı olduğu, evde üzerime düşen ağız temizliği ve diyet önerilerine uymam gerektiği anlatıldı, kabul ettim. Yapılacak tedavilerin başarısız da olabileceği, bu konuda hekimin bir sonuç taahhüdünde bulunamayacağı tarafıma anlatıldı, anladım ve kabul ettim. Benim/çocuğumun vazgeçmemiz gereken zararlı alışkanlıklarla ilgili önerileri yerine getirmem ve bana/çocuğuma yazılacak reçetelerdeki ilaçları tarife uygun doz ve sürelerde kullanmam gerekliliği anlatıldı ve kabul ettim. Bana/çocuğuma uygulanacak tedavilerin uzun süreli garanti edilemeyeceği anlatıldı, anladım ve kabul ettim. Tedaviyi kabul ettikten sonra bana/çocuğuma ait bilgi, radyografi, fotoğraf, video ve diğer dokümanların eğitim ve/veya bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılmasını kabul edip izin verdim. Tedavim sırasında kişisel eşyalarımın(para, mücevher, takı, giyecek, cep telefonu vb.) sorumluluğu ve güvenliğinin bana ait olduğu bildirildi, anladım ve kabul ettim. Yukarıda belirtildiği gibi tedavi planlaması sırasında bana/çocuğuma anlatılan ve benim tarafımdan kabul edilen, aşağıda da bilgileri bulunan diş tedavilerini onayladım ve kabul ettim. Hasta haklarıyla ilgili olarak bilgilendirildim.

Hasta veya Hastanın Yasal Temsilcisi* -{adsoyad}

T.C. Kimlik No’su: {kimlikno}

Telefon: {telefon}

Hekimin Adı-Soyadı:  {doktorad}

Tarih: {tarih}

DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU

  • Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan
  • bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir.
  • Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
  • Diş çekimi; ister zor ister rutin bir çekim olsun cerrahi bir işlemdir ve geri dönüşü yoktur.
  • Her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı riskler mevcuttur. Bu riskler aşağıdakilerle sınırlı
  • olmamak üzere şöyle sıralanabilir:
  • 1. Şişlik ve/veya kızarıklık, cerrahi alanda rahatsızlık,
  • 2. Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama,
  • 3. Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi,
  • 4. Kuru soket; genellikle yetersiz bakım sebebiyle cerrahiden birkaç gün sonra başlayan
  • çene ağrısı; özellikle yirmi yaş dişleri olmak üzere alt çene çekimlerinde daha sık
  • rastlanır.
  • 5. Özellikle geniş dolgu ve kuronların varlığında komşu dişin zarar görmesi,
  • 6. Dişetlerinde, dudakta, dilde, dişlerde ve çene ucunda duyu kaybı veya duyu azalması.
  • Özellikle yirmi yaş dişi gibi kökleri sinirlere yakın olan dişlerde görülebilir. Hemen her
  • zaman hissizlik normale döner, fakat çok nadir olarak kalıcı olabilir.
  • 7. Trismus; iltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır.
  • 8. Kanama-şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat
  • devam eder.
  • 9. Çekimden sonra keskin köşeler ve kemik basamakları çekim boşluklarında oluşabilir.
  • Bunlar yeni bir cerrahi müdahaleyle düzeltilirler.
  • 10. Kök parçalarının tam çıkarılmaması. Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara
  • zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir.
  • 11. Sinüs ilişkisi; üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök
  • parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu
  • durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir.
  • 12. Çene kırıkları; çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması
  • mümkündür.
  • Cerrahi işlemlerin çoğu rutindir ve önemli komplikasyonlar beklenmemektedir. Oluşan
  • komplikasyonlar da küçük ve kolayca tedavi edilebilen durumlardır.

Çekim yapılacak diş:

Hasta veya Hastanin Yasal Temsilcisi* – Yakinlik Derecesi

Adi-Soyadı : …………………………………………………………………………………………..

T.C. Kimlik No su Adresi : …………………………………………………………………………………………..

Telefon : …………………………………………………………………………………………..

Imza : …………………………………………………………………………………………..

Hekimin: …………………………………………………………………………………………..

Adi-Soyadı : …………………………………………………………………………………………..

Tarih imzası : …………………………………………………………………………………………..* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunlarin bulunmadigi durumlarda 1. derece kanuni mirascilardir (hasta yakininin isminin yaninda yakinlik derecesini belirtiniz)

HAREKETLİ PROTEZ ONAM FORMU

Hareketli bölümlü protez terimi genellikle hastanın eksik dişlerinin yerine yapılan ve kendisinin takıp çıkartabildiği protez anlamında kullanılmaktadır. Bu tip protezler ağızda kalmış dişler ve dişleri çevreleyen yumuşak dokulardan da destek alınarak yapılır. Metal kancalardan (kroşe) ya da hazırlanan metal bağlantılardan yararlanabilir. Hassas bağlantı estetik avantajlara sahip olmakla birlikte, destek dişlerin sabit protezle kaplanması gibi dezavantajlara da sahiptir. Bölümlü protez yapımı sırasında daha iyi bir uyum ve tutuculuk sağlayabilmek için doğal diş üzerinde aşındırmalar yapılabilir. Bazen bir ya da birkaç destek dişin kaplanması gerekebilir. Hareketli bölümlü protezler diş eti rengindeki (akrilik) bir alt yapı üzerine yapılabildikleri gibi metal ve akrilik birlikte de hazırlanabilir. Protezin dengesi açısından çenenin her iki tarafında da tutucu elemanları olmalıdır. Bu nedenle üst çenede damakta ve alt çenede ön dişlerin arkasında iki tarafı bağlayan bir ana parçası vardır. Eksik dişler yerine ise, yine akrilik hazır takım dişler kullanılır.  Aşırı diş ve kemik doku kayıpları nedeniyle bölümlü protezlerde yeterli tutuculuk sağlanamayabilir. Hareketli bölümler protezler yapımı sonrası vuruk, protezin metal iskeletinde bükülme ya da kopma, akrilik bölümlerde çatlak ya da kırılma gibi sorunlar oluşabilir. Bu sorunlar protezi yapan hekim tarafından giderilir ancak hastadan kaynaklı sorunların giderilmesi için gerekli masraf hasta tarafından karşılanır.

HASTANIN TEDAVİ İÇİN ONAMI

Tüm ağzımın detaylı muayenesi yapıldı. Ayrıca ilgili bölümlerde hekimler tarafından hastalığın ne olduğu, tedavinin neden gerektiği, içerdiği riskler, oluşabilecek problemler, alternatif yöntemler, tedavi sonrası oluşabilecek değişiklikler, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde yaşanabilecek durumlar açıklandı. Teşhis ve tedavi esnasında konsültasyon istenebileceği ve bunların tedavi sürecine katılabileceği ,kimlik bilgilerimin gizli tutularak anam nez bilgilerimin, radyolojik görüntülerimin, fotoğraflarımın, tetkik sonuçlarımın (patoloji raporu, laboratuvar sonuçları vb) teşhis, bilimsel, eğitim veya araştırma amaçlı kullanılabileceği, verilen randevulara aksatmadan gelinmesi ve hekimin tedavi

ile ilgili öneri ve uygulamalarına uyulmasının tedavi sonuçlarını doğrudan etkileyebileceği tarafıma açıklandı.

TAM PROTEZLER IÇIN HASTA BILGILENDIRME VE ONAM FORMU

Sizi bilgilendirmek ve tedavinize baslamak için onayinizi almak üzere hazirlanmis olan bu formu okuyarak sonundaki bölüme kimlik bilgilerinizi yazmaniz ve imzalamaniz gerekmektedir. Katiliminiz ve ayirdiginiz zaman için tesekkür ederiz.

BiLGiLENDiRME

Tam protezler dislerin TAMAMEN kaybedildigi durumlarda yapilir. Tam protezlerde protein a§izda TAMAMEN sabit olmasi mümkün degildir. Ilk kez tam protez kullanan hastalarda ilk bir ay içerisinde siklikla asagidaki sorunlarla karsi karsiya kalinir.

  1. Ozellikle alt protein asir haraket etmesi: ilk bir ay sonunda hastanin dilini ve yanaklarini koordine bir sekilde kullanmasini ögrenmesini takiben bu sikayetlerde asalma olur.
  2. Protezin altina yiyecek artiklari birikmesi.
  3. Konusmada zorluk.
  4. Protez kenarinda olusan “protez vuruklari”: Kontrol randevularinda hekimin yapacadi birtakim düzenlemelerle bu sikayetler de giderilir.
  • Besinlerin tadini almadaki yetersizlik: Psikolojik olarak olusan bu problem ilk bin ay icerisinde kaybolur.

Tam protez yapimi asagidaki seanslardan olusur ve saglik kurulusumuza en az asagida belirtilen seanslar kadar gelmeniz gerekmektedir.

  1. Birinci ölçü
  2. Ikinci ölçü
  3. Birinci Prova: Kapanis provasi
  4. Prova; Dislerin kontrolünün yapildigi prova: Bu seansta dislerin rengi, boyutu, sekli ve düzeni konusunda hasta ve yakinlarinin imzali onayi alinir.
  5. Protezin Hastaya teslimi
  6. 6-Kontrol

Kullanacadim “TAM PROTEZ” hakkinda, bu saglik kurulusunda tedavimden sorumlu olan dis hekimi

……………………………….tarafindan verilen yukaridaki bilgilendirme formunu okudum,

ONAM

  1. Uygulanacak olan “Tam Protez”in yapay bir organ oldugunu ve hiçbir zaman kendi dislerim gibi islev göremevecedini anlivor ve kabul edivorum.
  2. “Tam Protez” kullaniminin zor oldugunu ve alismak için zamana ihtiyacim oldugunu anliyor ve kabul ediyorum.
  3. “Tam Protez” kullanirken zaman zaman protez vuruklarina ba§li agril bölgeler olabilecedini kabul ediyorum.
  4. “Tam Protez” kullanirken konusmamin degisebilecegini kabul ediyorum.
  5. “Tam Protez” kullanirken görünümümün degisebilecegini kabul ediyorum.
  6. “Tam Protez”min yapimi sirasinda saglik kurulusunuza en az 6 seans gelmeyi kabul ediyorum.
  7. Prova safhasinda protezimin estetik görünümünü begendigim takdirde hekimimin bana verecedi kabul formunu imzalamay kabul ediyorum.

Hasta veya Hastanin Yasal Temsilcisi* – Yakinlik Derecesi

Adi-Soyadı : …………………………………………………………………………………………..

T.C. Kimlik No su Adresi : …………………………………………………………………………………………..

Telefon : …………………………………………………………………………………………..

Imza : …………………………………………………………………………………………..

Hekimin: …………………………………………………………………………………………..

Adi-Soyadı : …………………………………………………………………………………………..

Tarih imzası : …………………………………………………………………………………………..* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunlarin bulunmadigi durumlarda 1. derece kanuni mirascilardir (hasta yakininin isminin yaninda yakinlik derecesini belirtiniz).

İMPLANT ONAM FORMU

Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.

Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İŞLEM HAKKINDA BİLGİ

Dental implantlar eksik olan dişlerin fonksiyon ve estetiğini tekrar sağlamak amacıyla çene kemiğine yerleştirilen ve uygun malzemeden yapılan yapay diş kökleridir. Dental implantlar; tek diş eksikliğinin komşu sağlam dişlere dokunulmadan giderilmesinde, birden fazla diş eksikliğinin, takılıp çıkartılan protezler yerine, implantlar yardımı ile sabit köprüler yapılarak giderilmesinde, tam dişsizlik durumunda takılıp çıkartılan protezler (damak) yerine sabit protezler yapılabilmesinde, her türlü dişsizliğin ve eksik fonksiyonların giderilmesinde rahatlıkla uygulanabilir.

İmplant uygulamaları cerrahi bir işlem olup lokal anestezi altında yapılmaktadır. Operasyondan önce doktorunuz yapılacak işlemler hakkında sizi sözlü olarak bilgilendirmiştir. Operasyon sonrasında doktorunuzun tavsiyelerine uymanız iyileşme

açısında son derece önemlidir.

ALTERNATİF TEDAVİLER

Köprü Protezi veya Hareketli Protezler uygulanabilir.

Bilgilendirme

1- Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi genel sağlık durumunuz implant cerrahisinin başarısını yakından ilgilendirmektedir. Çıkabilecek komplikasyonların bir kısmı genel sağlık durumunuz ile ilgili olabilir.

2- Operasyon sonrasında bölgede şişlik, ağrı ve ciltte renk değişikliği olabilir.

3- İmplant yapılan bölgede bulunan anatomik yapılarda zedelenme olabilir. Buna bağlı olarak alt dudakta kalıcı veya geçici uyuşukluk, maksiler sinüste zedelenme sonucu burundan kan gelme veya iltihap gibi şikayetler olabilir.

4- İmplantın üzerine yerleştirilen kapatma vidalarında gevşeme veya düşme olabilir.

5- Bazı durumlarda implantın iyileşmesinde gecikme ya da iyileşememesi sonucunda yerleştirilen implantın çıkarılıp yerine yenisinin takılması gerekebilir.

6- İmplant tedavisi sonrasında dişetinin iyileşmesi yaklaşık 10 gün kadar sürerken kemik iyileşmesi alt çenede yaklaşık 3-4 ay üst çenede ise 5-6 ay kadar sürebilir. Sinüse kemik ilavesi gereken durumlarda ise üst çenede iyileşme 9 aya kadar uzayabilir.

7- İmplant operasyonu sonrasında hekiminizin size anlattığı tavsiyelere harfiyen uymanız önemlidir. Uyulmaması durumunda istenmeyen bazı durumlar oluşabilir.

8- İmplant uygulamaları sırasında gerekli olduğu takdirde sentetik veya hayvan kaynaklı kemik ve benzeri malzeme kullanılmaktadır. Bu maddelerin kullanılmasını istemiyorsanız mutlaka doktorunuzu bilgilendiriniz.

Bilgilendirme

Doktorunuzun uyarı ve önerilerine sadık kalmanız başarı şansını arttıracaktır. Ancak bu tedavide de biyolojik nedenlerle başarısızlık görülebilir.

Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.

Adı-Soyadı: {adsoyad}

Hasta No:   {hastano}

Tarih: {tarih}