İMPLANT ONAM FORMU

Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.

Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

İŞLEM HAKKINDA BİLGİ

Dental implantlar eksik olan dişlerin fonksiyon ve estetiğini tekrar sağlamak amacıyla çene kemiğine yerleştirilen ve uygun malzemeden yapılan yapay diş kökleridir. Dental implantlar; tek diş eksikliğinin komşu sağlam dişlere dokunulmadan giderilmesinde, birden fazla diş eksikliğinin, takılıp çıkartılan protezler yerine, implantlar yardımı ile sabit köprüler yapılarak giderilmesinde, tam dişsizlik durumunda takılıp çıkartılan protezler (damak) yerine sabit protezler yapılabilmesinde, her türlü dişsizliğin ve eksik fonksiyonların giderilmesinde rahatlıkla uygulanabilir.

İmplant uygulamaları cerrahi bir işlem olup lokal anestezi altında yapılmaktadır. Operasyondan önce doktorunuz yapılacak işlemler hakkında sizi sözlü olarak bilgilendirmiştir. Operasyon sonrasında doktorunuzun tavsiyelerine uymanız iyileşme

açısında son derece önemlidir.

ALTERNATİF TEDAVİLER

Köprü Protezi veya Hareketli Protezler uygulanabilir.

Bilgilendirme

1- Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi genel sağlık durumunuz implant cerrahisinin başarısını yakından ilgilendirmektedir. Çıkabilecek komplikasyonların bir kısmı genel sağlık durumunuz ile ilgili olabilir.

2- Operasyon sonrasında bölgede şişlik, ağrı ve ciltte renk değişikliği olabilir.

3- İmplant yapılan bölgede bulunan anatomik yapılarda zedelenme olabilir. Buna bağlı olarak alt dudakta kalıcı veya geçici uyuşukluk, maksiler sinüste zedelenme sonucu burundan kan gelme veya iltihap gibi şikayetler olabilir.

4- İmplantın üzerine yerleştirilen kapatma vidalarında gevşeme veya düşme olabilir.

5- Bazı durumlarda implantın iyileşmesinde gecikme ya da iyileşememesi sonucunda yerleştirilen implantın çıkarılıp yerine yenisinin takılması gerekebilir.

6- İmplant tedavisi sonrasında dişetinin iyileşmesi yaklaşık 10 gün kadar sürerken kemik iyileşmesi alt çenede yaklaşık 3-4 ay üst çenede ise 5-6 ay kadar sürebilir. Sinüse kemik ilavesi gereken durumlarda ise üst çenede iyileşme 9 aya kadar uzayabilir.

7- İmplant operasyonu sonrasında hekiminizin size anlattığı tavsiyelere harfiyen uymanız önemlidir. Uyulmaması durumunda istenmeyen bazı durumlar oluşabilir.

8- İmplant uygulamaları sırasında gerekli olduğu takdirde sentetik veya hayvan kaynaklı kemik ve benzeri malzeme kullanılmaktadır. Bu maddelerin kullanılmasını istemiyorsanız mutlaka doktorunuzu bilgilendiriniz.

Bilgilendirme

Doktorunuzun uyarı ve önerilerine sadık kalmanız başarı şansını arttıracaktır. Ancak bu tedavide de biyolojik nedenlerle başarısızlık görülebilir.

Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.

Adı-Soyadı: {adsoyad}

Hasta No:   {hastano}

Tarih: {tarih}