DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU

  • Afin de vous informer et d'obtenir votre consentement pour commencer votre traitement, vous devez lire ce formulaire, remplir et signer les sections à la fin.Merci pour votre participation et votre temps.extraction dentaire; Qu'il s'agisse d'une extraction difficile ou routinière, il s'agit d'un acte chirurgical et irréversible.Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe certains risques. Ces risques peuvent être énumérés comme suit, mais sans s'y limiter :1. Gonflement et/ou rougeur, gêne au site opératoire,2. Rougeurs et gerçures dues à l'étirement des commissures de la bouche,3. Développement de l'infection et retard de cicatrisation de la plaie,4. Prise sèche ; douleur à la mâchoire qui débute quelques jours après la chirurgie, souvent due à des soins inadéquats; Il est plus fréquent dans les extractions de la mâchoire inférieure, en particulier dans les dents de sagesse.5. Dommages à la dent adjacente, en particulier en présence de grosses obturations et couronnes,6. Perte de sensation ou sensation diminuée dans les gencives, les lèvres, la langue, les dents et le bout de la mâchoire. On le voit surtout sur les dents dont les racines sont proches des nerfs, comme les dents de sagesse. L'engourdissement revient presque toujours à la normale, mais très rarement, il peut être permanent.7. Trismus ; Il s'agit d'une limitation de l'ouverture de la bouche due à une inflammation ou à un gonflement.8. Saignement-les saignements graves ne sont pas courants. Mais le saignement sous forme de fuite continue pendant plusieurs heures.9. Des angles vifs et des marches osseuses peuvent apparaître dans les cavités de tir après l'extraction. Celles-ci sont corrigées par une nouvelle intervention chirurgicale.10. Enlèvement incomplet des fragments de racine. Parfois, de petits morceaux de racine peuvent être laissés afin de ne pas endommager des formations importantes telles que les sinus ou les nerfs.11. Relation sinusale ; les racines des dents maxillaires postérieures sont très proches des sinus, et dans certains cas, des fragments de racine peuvent s'échapper dans le sinus ou une ouverture peut se former entre les sinus et la bouche ; Ces situations nécessitent une attention particulière.12. Fractures de la mâchoire ; Bien qu'il soit très rare, il est possible de se produire lors d'extractions dentaires difficiles et profondément incluses. La plupart des interventions chirurgicales sont de routine et des complications majeures ne sont pas attendues. Les complications qui surviennent sont également des conditions mineures et facilement traitables.Dent à extraire :

Patient ou représentant légal du patient* – Degré d'affiliationNom et surnom : …………………………………………………………………………………………..TR N° d'identité Adresse : ………………………………………………………………………..Téléphone : …………………………………………………………………………………………..Signature : …………………………………………………………………………………………..Médecin : ………………………………………………………………..Nom et surnom : …………………………………………………………………………………………..Date signature : ………………………………………………………………..*Représentant légal : Tutrice pour les tuteurs, mère pour les mineurs le père est l'héritier légal au 1er degré en l'absence de ceux-ci (Veuillez indiquer le degré de proximité à côté du nom du parent du patient)