DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU

  • برای اطلاع و کسب رضایت شما برای شروع درمان، باید این فرم را مطالعه کرده، قسمت های انتهایی را تکمیل و امضا کنید. از مشارکت و زمانی که در اختیار ما گذاشتید سپاسگزاریم. کشیدن دندان؛ چه یک کشیدن سخت باشد و چه معمول، یک روش جراحی است و غیر قابل برگشت است. مانند هر عمل جراحی، خطراتی نیز وجود دارد. این ریسک‌ها را می‌توان به صورت فهرست‌بندی کرد اما به موارد زیر محدود نمی‌کند: 1. تورم و/یا قرمزی، ناراحتی در محل جراحی، 2. قرمزی و ترک خوردگی ناشی از کشیدگی در گوشه های دهان 3. ایجاد عفونت و تأخیر در بهبود زخم، 4. سوکت خشک; درد فک که چند روز پس از جراحی شروع می شود، اغلب به دلیل مراقبت ناکافی. در کشیدن فک پایین به خصوص در دندان عقل بیشتر دیده می شود. 5. آسیب به دندان مجاور به ویژه در صورت وجود پرکردگی ها و تاج های بزرگ. 6. از دست دادن حس یا کاهش حس در لثه ها، لب ها، زبان، دندان ها و نوک فک. به ویژه در دندان هایی که ریشه نزدیک به اعصاب دارند مانند دندان عقل دیده می شود. بی حسی تقریباً همیشه به حالت عادی باز می گردد، اما به ندرت می تواند دائمی باشد. 7. تریسموس; این یک محدودیت در باز کردن دهان به دلیل التهاب یا تورم است. 8. خونریزی - خونریزی شدید شایع نیست. اما خونریزی به صورت نشت تا چند ساعت ادامه دارد. 9. گوشه های تیز و پله های استخوانی ممکن است پس از استخراج در حفره های تیراندازی ایجاد شود. اینها با یک مداخله جراحی جدید اصلاح می شوند. 10. حذف ناقص قطعات ریشه. گاهی اوقات می توان تکه های کوچکی از ریشه را رها کرد تا به تشکیلات مهمی مانند سینوس ها یا اعصاب آسیب نرساند. 11. رابطه سینوسی; ریشه‌های دندان‌های خلفی فک بالا بسیار نزدیک به سینوس‌ها هستند و در برخی موارد ممکن است تکه‌های ریشه به داخل سینوس فرار کنند یا سوراخی بین سینوس‌ها و دهان ایجاد شود. این موقعیت ها نیاز به توجه ویژه دارند. 12. شکستگی فک; اگرچه بسیار نادر است، اما ممکن است در کشیدن دندان دشوار و عمیق نهفته رخ دهد. اکثر روش‌های جراحی معمولی هستند و انتظار نمی‌رود عوارض عمده‌ای داشته باشند. عوارضی که رخ می دهد نیز شرایط جزئی و به راحتی قابل درمان هستند. دندانی که باید کشیده شود:

بیمار یا نماینده قانونی بیمار * - درجه وابستگی نام و نام خانوادگی : ………………………………………………………………………………………….. T.R. شماره شناسنامه آدرس: ………………………………………………………………… تلفن : ………………………………………………………………………………………….. امضا:…………………………………………………………………………………………………………………………………… پزشک:………………………………………………………………………… نام و نام خانوادگی : ………………………………………………………………………………………….. تاریخ امضا: ……………………………………………………………………..* نماینده قانونی: قیم برای قیم، مادر برای صغیر پدر در غیاب اینها وراث قانونی درجه یک است (لطفا درجه نزدیکی را در کنار نام بستگان بیمار ذکر کنید)