فرم رضایت عمومی

عزيزي المريض ، يرجى قراءة المعلومات الواردة أدناه. من خلال قراءة هذه المعلومات والتوقيع عليها ، سيكون لديك معلومات حول العلاجات التي سيتم تطبيقها عليك أو على طفلك. إن معرفة فوائد ومخاطر تخطيط العلاج سيجعلك راضيًا في نهاية العلاج. أتمنى لك حياة صحية وسعيدة.أثناء العلاج ، يتم تطبيق تخدير محدود للتحكم في الألم. عند الضرورة ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم تخدير اللثة أو الجزء الداخلي من الخد بعامل مخدر موضعي (بخاخ). عندما تصبح المنطقة مخدرة ، يتم حقن سائل التخدير بحقنة ويتم تخدير السن والمنطقة لفترة. ردود الفعل التحسسية ، فقدان الإحساس ، النزيف ، التشنجات العضلية المؤقتة ، شلل الوجه المؤقت قد تظهر عند المرضى ، على الرغم من ندرتها ، بعد تطبيق التخدير الموضعي. التخدير الموضعي هو تطبيق ناجح طالما لا توجد اختلافات تشريحية أو التهابات حادة في المنطقة. المنطقة التي يتم فيها التخدير الموضعي مخدرة لمدة 2-4 ساعات. لهذا السبب ، لا ينصح بتناول الطعام والشراب إلا بعد زوال الخدر ، وذلك لتلافي جروح الخدين والشفتين بسبب اللدغة. بعد 2-4 ساعات ، يختفي تأثير التخدير. أثناء العلاج ، قد تكون هناك حاجة لأخذ خزعة لمزيد من الفحص. احرص على أن تكون مخلصًا لمواعيدك وأن تصل في الوقت المحدد حتى لا تتعطل مؤسستنا الصحية ونظامها وبرنامج العلاج. إذا لم تتمكن من الحضور ، قم بإلغاء موعدك قبل 24 ساعة.قلع الأسنان؛ سواء كان قلعًا صعبًا أو روتينيًا ، فهو إجراء جراحي ولا رجعة فيه. كما هو الحال مع أي عملية جراحية ، هناك بعض المخاطر. يمكن سرد هذه المخاطر على سبيل المثال لا الحصر ما يلي: 1. تورم و / أو احمرار ، وعدم الراحة في منطقة الجراحة ، 2. احمرار وتشقق بسبب التمدد في زوايا الفم ، 3. تطور العدوى وتأخر الشفاء 4. السنخ الجاف. ألم الفك الذي يبدأ بعد أيام قليلة من الجراحة ، غالبًا بسبب عدم كفاية الرعاية ؛ وهو أكثر شيوعًا في عمليات قلع الفك السفلي ، خاصة في ضرس العقل. 5. الأضرار التي لحقت بالسن المجاور ، خاصة في وجود حشوات كبيرة وتيجان. 6. فقدان الإحساس أو انخفاض الإحساس في اللثة والشفة واللسان والأسنان وطرف الفك. يمكن رؤيته بشكل خاص في الأسنان ذات الجذور القريبة من الأعصاب ، مثل ضروس العقل. يعود التنميل دائمًا إلى طبيعته ، ولكن نادرًا ما يكون دائمًا. 7. Trismus. وهو تقييد في فتح الفم بسبب الالتهاب أو التورم. 8. النزيف الحاد ليس شائعا. لكن النزيف على شكل تسرب يستمر لعدة ساعات. 9. قد تحدث زوايا حادة وخطوات عظمية في تجاويف إطلاق النار بعد الاستخراج. يتم تصحيحها بتدخل جراحي جديد. 10. إزالة غير مكتملة لشظايا الجذر. في بعض الأحيان يمكن ترك قطع صغيرة من الجذر حتى لا تتلف التكوينات المهمة مثل الجيوب أو الأعصاب. 11. علاقة الجيوب. تكون جذور الأسنان الخلفية للفك العلوي قريبة جدًا من الجيوب الأنفية ، وفي بعض الحالات ، قد تتسرب شظايا الجذر إلى الجيوب الأنفية أو قد تتشكل فتحة بين الجيوب الأنفية والفم ؛ هذه المواقف تحتاج إلى عناية خاصة. 12. كسور الفك. على الرغم من ندرة حدوثه ، إلا أنه من الممكن حدوثه في عمليات قلع الأسنان الصعبة والمتأثرة بشدة.لقد فهمت أن علاج قناة الجذر هو إجراء لإنقاذ السن من الاقتلاع. تعلمت أنه على الرغم من أن علاج قناة الجذر له نتائج سريرية ناجحة جدًا ، إلا أنه علاج لا يمكن ضمانه أبدًا لأنه عملية بيولوجية. لقد فهمت أن الأدوات الصغيرة المستخدمة في قناة الجذر أثناء العلاج لديها فرصة طفيفة للكسر وهذا قد يؤثر سلبًا على نجاح العلاج. علمت أنه في بعض الحالات ، خاصة في الأسنان المصابة بآفات ذروية ، إذا لم يكن هناك تحسن بعد علاج قناة الجذر ، فقد يكون من الضروري تكرار علاج قناة الجذر والتدخل الجراحي وأحيانًا قلع الأسنان.

 

فرم رضایت عمومی

بیمار گرامی لطفا اطلاعات زیر را مطالعه فرمایید. با خواندن و امضای این اطلاعات، اطلاعاتی در مورد درمان هایی که برای شما یا فرزندتان اعمال خواهد شد، خواهید داشت. یادگیری فواید و خطرات برنامه ریزی درمانی باعث رضایت شما در پایان درمان می شود. با آرزوی زندگی سالم و شاد.در طول درمان، بی حسی محدود برای کنترل درد اعمال می شود. در صورت لزوم، ابتدا لثه یا قسمت داخلی گونه را با یک ماده بی حس کننده موضعی (اسپری) بی حس می کنند. هنگامی که ناحیه بی حس می شود، مایع بی حس کننده با سرنگ تزریق می شود و دندان و ناحیه برای مدتی بی حس می شوند. واکنش های آلرژیک، از دست دادن حس، خونریزی، اسپاسم موقت عضلانی، فلج موقت صورت ممکن است در بیماران دیده شود، هرچند نادر، پس از استفاده از بی حسی موضعی. بی حسی موضعی تا زمانی که تفاوت آناتومیکی یا عفونت حاد در منطقه وجود نداشته باشد، یک کاربرد موفق است. ناحیه ای که بی حسی موضعی در آن اعمال می شود حدود 2-4 ساعت بی حس است. به همین دلیل خوردن و آشامیدن تا رفع بی حسی توصیه نمی شود تا از زخم شدن گونه ها و لب ها بر اثر گزیدگی جلوگیری شود. پس از 2-4 ساعت، اثر بیهوشی از بین می رود. در طول درمان‌های شما، ممکن است بیوپسی برای بررسی بیشتر مورد نیاز باشد. مواظب باشید به قرارهای خود وفادار باشید و به موقع در محل حاضر شوید تا موسسه بهداشتی، نظم و برنامه درمانی آن مختل نشود. اگر نمی توانید بیایید، از 24 ساعت قبل قرار خود را لغو کنید.کشیدن دندان؛ چه یک کشیدن سخت باشد و چه معمول، یک روش جراحی است و غیر قابل برگشت است. مانند هر عمل جراحی، خطراتی نیز وجود دارد. این خطرات را می‌توان به موارد زیر فهرست کرد، اما نه محدود به آن: 1. تورم و/یا قرمزی، ناراحتی در ناحیه جراحی، 2. قرمزی و ترک‌خوردگی ناشی از کشش در گوشه‌های دهان، 3. ایجاد عفونت و تاخیر در بهبودی. از زخم، 4. سوکت خشک; درد فک که چند روز پس از جراحی شروع می شود، اغلب به دلیل مراقبت ناکافی. در کشیدن فک پایین به خصوص در دندان عقل بیشتر دیده می شود. 5. آسیب به دندان مجاور به ویژه در صورت وجود پرکردگی ها و تاج های بزرگ، 6. از دست دادن حس یا کاهش حس در لثه، لب، زبان، دندان ها و نوک فک. به ویژه در دندان هایی که ریشه نزدیک به اعصاب دارند مانند دندان عقل دیده می شود. بی حسی تقریباً همیشه به حالت عادی باز می گردد، اما به ندرت می تواند دائمی باشد. 7. تریسموس; این یک محدودیت در باز کردن دهان به دلیل التهاب یا تورم است. 8. خونریزی - خونریزی شدید شایع نیست. اما خونریزی به صورت نشت تا چند ساعت ادامه دارد. 9. گوشه های تیز و پله های استخوانی ممکن است پس از استخراج در حفره های تیراندازی ایجاد شود. اینها با یک مداخله جراحی جدید اصلاح می شوند. 10. حذف ناقص قطعات ریشه. گاهی اوقات می توان تکه های کوچکی از ریشه را رها کرد تا به تشکیلات مهمی مانند سینوس ها یا اعصاب آسیب نرساند. 11. رابطه سینوسی; ریشه‌های دندان‌های خلفی فک بالا بسیار نزدیک به سینوس‌ها هستند و در برخی موارد ممکن است تکه‌های ریشه به داخل سینوس فرار کنند یا سوراخی بین سینوس‌ها و دهان ایجاد شود. این موقعیت ها نیاز به توجه ویژه دارند. 12. شکستگی فک; اگرچه بسیار نادر است، اما ممکن است در کشیدن دندان دشوار و عمیق نهفته رخ دهد.من متوجه شده ام که درمان ریشه روشی برای نجات دندان از کشیده شدن است. من آموختم که اگرچه درمان ریشه نتایج بالینی بسیار موفقی دارد، اما این درمانی است که هرگز نمی توان آن را تضمین کرد زیرا یک فرآیند بیولوژیکی است. من متوجه شده ام که ابزارهای کوچکی که در طول درمان در کانال ریشه استفاده می شود، احتمال شکستگی کمی دارند و این ممکن است بر موفقیت درمان تأثیر منفی بگذارد. به من اطلاع داده شد که در برخی موارد به خصوص در دندان های دارای ضایعات پری آپیکال، در صورت عدم بهبودی پس از درمان ریشه، تکرار درمان ریشه، مداخله جراحی و گاهی کشیدن دندان ممکن است ضروری باشد.

 

Hekimin Adı-Soyadı:  {doktorad}

DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU

  • برای اطلاع و کسب رضایت شما برای شروع درمان، باید این فرم را مطالعه کرده، قسمت های انتهایی را تکمیل و امضا کنید.از مشارکت و زمانی که در اختیار ما گذاشتید سپاسگزاریم.کشیدن دندان؛ چه یک کشیدن سخت باشد و چه معمول، یک روش جراحی است و غیر قابل برگشت است.مانند هر عمل جراحی، خطراتی نیز وجود دارد. این ریسک‌ها را می‌توان به صورت فهرست‌بندی کرد اما به موارد زیر محدود نمی‌کند:1. تورم و/یا قرمزی، ناراحتی در محل جراحی،2. قرمزی و ترک خوردگی ناشی از کشیدگی در گوشه های دهان3. ایجاد عفونت و تأخیر در بهبود زخم،4. سوکت خشک; درد فک که چند روز پس از جراحی شروع می شود، اغلب به دلیل مراقبت ناکافی. در کشیدن فک پایین به خصوص در دندان عقل بیشتر دیده می شود.5. آسیب به دندان مجاور به ویژه در صورت وجود پرکردگی ها و تاج های بزرگ.6. از دست دادن حس یا کاهش حس در لثه ها، لب ها، زبان، دندان ها و نوک فک. به ویژه در دندان هایی که ریشه نزدیک به اعصاب دارند مانند دندان عقل دیده می شود. بی حسی تقریباً همیشه به حالت عادی باز می گردد، اما به ندرت می تواند دائمی باشد.7. تریسموس; این یک محدودیت در باز کردن دهان به دلیل التهاب یا تورم است.8. خونریزی - خونریزی شدید شایع نیست. اما خونریزی به صورت نشت تا چند ساعت ادامه دارد.9. گوشه های تیز و پله های استخوانی ممکن است پس از استخراج در حفره های تیراندازی ایجاد شود. اینها با یک مداخله جراحی جدید اصلاح می شوند.10. حذف ناقص قطعات ریشه. گاهی اوقات می توان تکه های کوچکی از ریشه را رها کرد تا به تشکیلات مهمی مانند سینوس ها یا اعصاب آسیب نرساند.11. رابطه سینوسی; ریشه‌های دندان‌های خلفی فک بالا بسیار نزدیک به سینوس‌ها هستند و در برخی موارد ممکن است تکه‌های ریشه به داخل سینوس فرار کنند یا سوراخی بین سینوس‌ها و دهان ایجاد شود. این موقعیت ها نیاز به توجه ویژه دارند.12. شکستگی فک; اگرچه بسیار نادر است، اما ممکن است در کشیدن دندان دشوار و عمیق نهفته رخ دهد. اکثر روش‌های جراحی معمولی هستند و انتظار نمی‌رود عوارض عمده‌ای داشته باشند. عوارضی که رخ می دهد نیز شرایط جزئی و به راحتی قابل درمان هستند.دندانی که باید کشیده شود:

Hasta veya Hastanin Yasal Temsilcisi* – Yakinlik Derecesi

فرم رضایت پروتز متحرک

Hareketli bölümlü protez terimi genellikle hastanın eksik dişlerinin yerine yapılan ve kendisinin takıp çıkartabildiği protez anlamında kullanılmaktadır. Bu tip protezler ağızda kalmış dişler ve dişleri çevreleyen yumuşak dokulardan da destek alınarak yapılır. Metal kancalardan (kroşe) ya da hazırlanan metal bağlantılardan yararlanabilir. Hassas bağlantı estetik avantajlara sahip olmakla birlikte, destek dişlerin sabit protezle kaplanması gibi dezavantajlara da sahiptir. Bölümlü protez yapımı sırasında daha iyi bir uyum ve tutuculuk sağlayabilmek için doğal diş üzerinde aşındırmalar yapılabilir. Bazen bir ya da birkaç destek dişin kaplanması gerekebilir. Hareketli bölümlü protezler diş eti rengindeki (akrilik) bir alt yapı üzerine yapılabildikleri gibi metal ve akrilik birlikte de hazırlanabilir. Protezin dengesi açısından çenenin her iki tarafında da tutucu elemanları olmalıdır. Bu nedenle üst çenede damakta ve alt çenede ön dişlerin arkasında iki tarafı bağlayan bir ana parçası vardır. Eksik dişler yerine ise, yine akrilik hazır takım dişler kullanılır.  Aşırı diş ve kemik doku kayıpları nedeniyle bölümlü protezlerde yeterli tutuculuk sağlanamayabilir. Hareketli bölümler protezler yapımı sonrası vuruk, protezin metal iskeletinde bükülme ya da kopma, akrilik bölümlerde çatlak ya da kırılma gibi sorunlar oluşabilir. Bu sorunlar protezi yapan hekim tarafından giderilir ancak hastadan kaynaklı sorunların giderilmesi için gerekli masraf hasta tarafından karşılanır.

  1. Protezin altina yiyecek artiklari birikmesi.
  2. Konusmada zorluk.
  3. Protez kenarinda olusan “protez vuruklari”: Kontrol randevularinda hekimin yapacadi birtakim düzenlemelerle bu sikayetler de giderilir.

  1. Birinci ölçü
  2. Ikinci ölçü
  3. Birinci Prova: Kapanis provasi
  4. Prova; Dislerin kontrolünün yapildigi prova: Bu seansta dislerin rengi, boyutu, sekli ve düzeni konusunda hasta ve yakinlarinin imzali onayi alinir.
  5. Protezin Hastaya teslimi

Kullanacadim “TAM PROTEZ” hakkinda, bu saglik kurulusunda tedavimden sorumlu olan dis hekimi

  1. Uygulanacak olan “Tam Protez”in yapay bir organ oldugunu ve hiçbir zaman kendi dislerim gibi islev göremevecedini anlivor ve kabul edivorum.
  2. “Tam Protez” kullaniminin zor oldugunu ve alismak için zamana ihtiyacim oldugunu anliyor ve kabul ediyorum.
  3. “Tam Protez” kullanirken zaman zaman protez vuruklarina ba§li agril bölgeler olabilecedini kabul ediyorum.
  4. “Tam Protez” kullanirken konusmamin degisebilecegini kabul ediyorum.
  5. “Tam Protez” kullanirken görünümümün degisebilecegini kabul ediyorum.
  6. “Tam Protez”min yapimi sirasinda saglik kurulusunuza en az 6 seans gelmeyi kabul ediyorum.

Hasta veya Hastanin Yasal Temsilcisi* – Yakinlik Derecesi

فرم رضایت ایمپلنت

بیمار گرامی/ نماینده قانونی ایشان؛برای اطلاع از وضعیت سلامتی خود / بیمار و انواع روش های پزشکی، جراحی یا تشخیصی توصیه شده به شما / بیمار و جایگزین ها، مزایا، خطرات و حتی مضرات احتمالی آن ها و رد یا پذیرش همه یا برخی از آنها یا شما حق توقف اقداماتی که باید در هر مرحله انجام شود.این سند که از شما می‌خواهیم آن را بخوانید و درک کنید، نه برای ترساندن شما یا دور نگه داشتن شما از اقدامات پزشکی، بلکه برای اطلاع شما و گرفتن رضایت شما در تعیین اینکه آیا با این اقدامات موافقت خواهید کرد یا خیر، تهیه شده است.

اطلاعات در مورد فرآیند

ایمپلنت های دندانی ریشه های مصنوعی دندانی هستند که در استخوان فک قرار می گیرند و از مواد مناسب ساخته می شوند تا عملکرد و زیبایی دندان های از دست رفته را بازیابی کنند. ایمپلنت های دندانی؛ در از بین بردن یک دندان از دست رفته بدون دست زدن به دندان های سالم مجاور، در از بین بردن بیش از یک دندان از دست رفته با ساخت بریج های ثابت با کمک ایمپلنت به جای پروتز متحرک، در ساخت پروتزهای ثابت به جای متحرک به راحتی می توان از آن استفاده کرد. دندان مصنوعی (کام) در صورت بی دندانی کامل، در رفع انواع بی دندانی و از دست دادن عملکردها.کاشت ایمپلنت یک روش جراحی است و با بی حسی موضعی انجام می شود. قبل از عمل، پزشک به صورت شفاهی شما را در مورد اقداماتی که باید انجام شود، آگاه کرد. با توجه به توصیه های پزشک پس از عملجنبه فوق العاده مهم است

درمان های جایگزین

می توان از پروتز بریج یا پروتز متحرک استفاده کرد.خبر دادن1- مانند تمام روش های جراحی، سلامت عمومی شما ارتباط تنگاتنگی با موفقیت جراحی ایمپلنت دارد. برخی از عوارضی که ممکن است ایجاد شود ممکن است به وضعیت سلامت عمومی شما مربوط باشد.2- ممکن است بعد از عمل تورم، درد و تغییر رنگ پوست در ناحیه ایجاد شود.3- ممکن است به ساختارهای آناتومیک در ناحیه کاشته شده آسیب وارد شود. بر این اساس، ممکن است شکایاتی مانند بی حسی دائم یا موقت در لب پایین، خونریزی از بینی در نتیجه آسیب به سینوس ماگزیلاری یا التهاب وجود داشته باشد.4- ممکن است پیچ های بسته شده روی ایمپلنت شل شده یا بیفتند.5- در برخی موارد ممکن است نیاز به برداشتن ایمپلنت قرار داده شده و جایگزینی آن با ایمپلنت جدید در اثر تاخیر یا عدم موفقیت در بهبود ایمپلنت باشد.6- پس از درمان ایمپلنت، بهبودی لثه حدود 10 روز طول می کشد، در حالی که بهبود استخوان ممکن است در فک پایین حدود 3-4 ماه و در فک بالا 5-6 ماه طول بکشد. در مواردی که نیاز به افزودن استخوان به سینوس باشد، بهبودی در فک بالا ممکن است تا 9 ماه طول بکشد.7- رعایت دقیق توصیه هایی که پزشک بعد از عمل ایمپلنت به شما گفته است بسیار مهم است. در صورت عدم انطباق، ممکن است برخی شرایط نامطلوب رخ دهد.8- در صورت لزوم از استخوان مصنوعی یا حیوانی و مواد مشابه در هنگام اعمال ایمپلنت استفاده می شود. اگر نمی خواهید از این مواد استفاده کنید، لطفاً به پزشک خود اطلاع دهید.خبر دادنرعایت هشدارها و توصیه های پزشک شانس موفقیت شما را افزایش می دهد. با این حال، این درمان ممکن است به دلایل بیولوژیکی نیز شکست بخورد.من اطلاعات شرح داده شده در بالا را مطالعه کرده ام و توسط پزشک امضا کننده زیر مطلع شده ام. من در مورد هدف از مداخله، خطرات، عوارض و مداخلات درمانی اضافی مطلع شدم. من آگاهانه این معامله را بدون هیچ توضیح بیشتر و بدون هیچ فشاری تایید می کنم.نام-نام خانوادگی: {name-surname}شماره بیمار: {hospital}تاریخ: {date}

Hasta No:   {hastano}