DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU
- Con el fin de informarle y obtener su consentimiento para iniciar su tratamiento, debe leer este formulario, cumplimentar y firmar los apartados que se encuentran al final.Gracias por su participación y su tiempo.Extracción dental; Ya sea una extracción difícil o rutinaria, es un procedimiento quirúrgico y es irreversible.Como con cualquier procedimiento quirúrgico, existen algunos riesgos. Estos riesgos se pueden enumerar como, entre otros, los siguientes:1. Hinchazón y/o enrojecimiento, malestar en el sitio quirúrgico,2. Enrojecimiento y agrietamiento por estiramiento en las comisuras de la boca,3. Desarrollo de infección y retraso en la cicatrización de la herida,4. Alvéolo seco; dolor en la mandíbula que comienza unos días después de la cirugía, a menudo debido a una atención inadecuada; Es más común en las extracciones de mandíbula inferior, especialmente en las muelas del juicio.5. Daño al diente adyacente, especialmente en presencia de grandes empastes y coronas,6. Pérdida de sensibilidad o disminución de la sensibilidad en las encías, labios, lengua, dientes y punta de la mandíbula. Se puede ver especialmente en dientes con raíces cercanas a los nervios, como las muelas del juicio. El entumecimiento casi siempre vuelve a la normalidad, pero muy rara vez puede ser permanente.7. Trismo; Es una limitación en la apertura de la boca por inflamación o hinchazón.8. Sangrado: el sangrado severo no es común. Pero el sangrado en forma de fuga continúa durante varias horas.9. Es posible que se produzcan esquinas afiladas y escalones óseos en las cavidades de tiro después de la extracción. Estos se corrigen con una nueva intervención quirúrgica.10. Eliminación incompleta de fragmentos de raíz. A veces se pueden dejar pequeños trozos de raíz para no dañar formaciones importantes como senos paranasales o nervios.11. Relación sinusal; las raíces de los dientes maxilares posteriores están muy cerca de los senos paranasales y, en algunos casos, los fragmentos de raíces pueden escapar hacia el seno paranasal o puede formarse una abertura entre los senos paranasales y la boca; Estas situaciones requieren una atención especial.12. Fracturas de mandíbula; Aunque es muy raro, es posible que ocurra en extracciones dentales difíciles y profundamente impactadas. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos son rutinarios y no se esperan complicaciones mayores. Las complicaciones que ocurren también son condiciones menores y fácilmente tratables.Diente a extraer:
Paciente o Representante Legal del Paciente* – Grado de AfiliaciónNombre y apellido : …………………………………………………………………………………………..TR N° de Identidad Dirección : ……………………………………………………………..Teléfono: …………………………………………………………………………………………………..Firma : …………………………………………………………………………………………..Médico: …………………………………………………………………..Nombre y apellido : …………………………………………………………………………………………..Fecha Firma : ………………………………………………………………..*Representante Legal: Tutor para tutores, madre para menores el padre es el heredero legal de 1er grado en ausencia de estos (Favor de indicar el grado de cercanía al lado del nombre del familiar del paciente)
