DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU

  • Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan
  • bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir.
  • Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
  • Diş çekimi; ister zor ister rutin bir çekim olsun cerrahi bir işlemdir ve geri dönüşü yoktur.
  • Her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı riskler mevcuttur. Bu riskler aşağıdakilerle sınırlı
  • olmamak üzere şöyle sıralanabilir:
  • 1. Şişlik ve/veya kızarıklık, cerrahi alanda rahatsızlık,
  • 2. Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama,
  • 3. Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi,
  • 4. Kuru soket; genellikle yetersiz bakım sebebiyle cerrahiden birkaç gün sonra başlayan
  • çene ağrısı; özellikle yirmi yaş dişleri olmak üzere alt çene çekimlerinde daha sık
  • rastlanır.
  • 5. Özellikle geniş dolgu ve kuronların varlığında komşu dişin zarar görmesi,
  • 6. Dişetlerinde, dudakta, dilde, dişlerde ve çene ucunda duyu kaybı veya duyu azalması.
  • Özellikle yirmi yaş dişi gibi kökleri sinirlere yakın olan dişlerde görülebilir. Hemen her
  • zaman hissizlik normale döner, fakat çok nadir olarak kalıcı olabilir.
  • 7. Trismus; iltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır.
  • 8. Kanama-şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat
  • devam eder.
  • 9. Çekimden sonra keskin köşeler ve kemik basamakları çekim boşluklarında oluşabilir.
  • Bunlar yeni bir cerrahi müdahaleyle düzeltilirler.
  • 10. Kök parçalarının tam çıkarılmaması. Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara
  • zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir.
  • 11. Sinüs ilişkisi; üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök
  • parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu
  • durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir.
  • 12. Çene kırıkları; çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması
  • mümkündür.
  • Cerrahi işlemlerin çoğu rutindir ve önemli komplikasyonlar beklenmemektedir. Oluşan
  • komplikasyonlar da küçük ve kolayca tedavi edilebilen durumlardır.

Çekim yapılacak diş:

Hasta veya Hastanin Yasal Temsilcisi* – Yakinlik Derecesi

Adi-Soyadı : …………………………………………………………………………………………..

T.C. Kimlik No su Adresi : …………………………………………………………………………………………..

Telefon : …………………………………………………………………………………………..

Imza : …………………………………………………………………………………………..

Hekimin: …………………………………………………………………………………………..

Adi-Soyadı : …………………………………………………………………………………………..

Tarih imzası : …………………………………………………………………………………………..* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunlarin bulunmadigi durumlarda 1. derece kanuni mirascilardir (hasta yakininin isminin yaninda yakinlik derecesini belirtiniz)