DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU
- Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan
- bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir.
- Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
- Diş çekimi; ister zor ister rutin bir çekim olsun cerrahi bir işlemdir ve geri dönüşü yoktur.
- Her cerrahi işlemde olduğu gibi bazı riskler mevcuttur. Bu riskler aşağıdakilerle sınırlı
- olmamak üzere şöyle sıralanabilir:
- 1. Şişlik ve/veya kızarıklık, cerrahi alanda rahatsızlık,
- 2. Ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlama,
- 3. Enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi,
- 4. Kuru soket; genellikle yetersiz bakım sebebiyle cerrahiden birkaç gün sonra başlayan
- çene ağrısı; özellikle yirmi yaş dişleri olmak üzere alt çene çekimlerinde daha sık
- rastlanır.
- 5. Özellikle geniş dolgu ve kuronların varlığında komşu dişin zarar görmesi,
- 6. Dişetlerinde, dudakta, dilde, dişlerde ve çene ucunda duyu kaybı veya duyu azalması.
- Özellikle yirmi yaş dişi gibi kökleri sinirlere yakın olan dişlerde görülebilir. Hemen her
- zaman hissizlik normale döner, fakat çok nadir olarak kalıcı olabilir.
- 7. Trismus; iltihap veya şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılıktır.
- 8. Kanama-şiddetli kanama sık değildir. Fakat sızıntı şeklinde kanama birkaç saat
- devam eder.
- 9. Çekimden sonra keskin köşeler ve kemik basamakları çekim boşluklarında oluşabilir.
- Bunlar yeni bir cerrahi müdahaleyle düzeltilirler.
- 10. Kök parçalarının tam çıkarılmaması. Sinüsler veya sinirler gibi önemli oluşumlara
- zarar vermemek için bazen küçük kök parçaları bırakılabilir.
- 11. Sinüs ilişkisi; üst çene arka dişlerin kökleri sinüslere çok yakındır ve bazı durumlarda kök
- parçaları sinüse kaçabilir veya sinüsler ile ağız arasında bir açıklık oluşabilir; bu
- durumlarla özel ilgilenilmesi gerekir.
- 12. Çene kırıkları; çok nadir olmakla birlikte zor ve derin gömülü diş çekimlerinde oluşması
- mümkündür.
- Cerrahi işlemlerin çoğu rutindir ve önemli komplikasyonlar beklenmemektedir. Oluşan
- komplikasyonlar da küçük ve kolayca tedavi edilebilen durumlardır.
Çekim yapılacak diş:
Hasta veya Hastanin Yasal Temsilcisi* – Yakinlik Derecesi
Adi-Soyadı : …………………………………………………………………………………………..
T.C. Kimlik No su Adresi : …………………………………………………………………………………………..
Telefon : …………………………………………………………………………………………..
Imza : …………………………………………………………………………………………..
Hekimin: …………………………………………………………………………………………..
Adi-Soyadı : …………………………………………………………………………………………..
Tarih imzası : …………………………………………………………………………………………..* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunlarin bulunmadigi durumlarda 1. derece kanuni mirascilardir (hasta yakininin isminin yaninda yakinlik derecesini belirtiniz)