DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU

  • من أجل إبلاغك والحصول على موافقتك لبدء العلاج ، يجب عليك قراءة هذا النموذج ، وملء الأقسام والتوقيع عليها في النهاية. شكرا لك على مشاركتك ووقتك. قلع الأسنان؛ سواء كان قلعًا صعبًا أو روتينيًا ، فهو إجراء جراحي ولا رجعة فيه. كما هو الحال مع أي عملية جراحية ، هناك بعض المخاطر. يمكن سرد هذه المخاطر على سبيل المثال لا الحصر ما يلي: 1. تورم و / أو احمرار ، وعدم الراحة في موقع الجراحة ، 2. احمرار وتشقق بسبب شد زوايا الفم. 3. تطور العدوى وتأخر التئام الجرح. 4. المقبس الجاف. ألم الفك الذي يبدأ بعد أيام قليلة من الجراحة ، غالبًا بسبب عدم كفاية الرعاية ؛ وهو أكثر شيوعًا في عمليات قلع الفك السفلي ، خاصة في ضرس العقل. 5. تضرر السن المجاور خاصة في وجود حشوات كبيرة وتيجان. 6. فقدان الإحساس أو قلة الإحساس في اللثة والشفتين واللسان والأسنان وطرف الفك. يمكن رؤيته بشكل خاص في الأسنان ذات الجذور القريبة من الأعصاب ، مثل ضروس العقل. يعود التنميل دائمًا إلى طبيعته ، ولكن نادرًا ما يكون دائمًا. 7. Trismus. وهو تقييد في فتح الفم بسبب الالتهاب أو التورم. 8. النزيف الحاد ليس شائعا. لكن النزيف على شكل تسرب يستمر لعدة ساعات. 9. قد تحدث زوايا حادة وخطوات عظمية في تجاويف إطلاق النار بعد الاستخراج. يتم تصحيحها بتدخل جراحي جديد. 10. إزالة غير مكتملة لشظايا الجذر. في بعض الأحيان يمكن ترك قطع صغيرة من الجذر حتى لا تتلف التكوينات المهمة مثل الجيوب أو الأعصاب. 11. علاقة الجيوب. تكون جذور الأسنان الخلفية للفك العلوي قريبة جدًا من الجيوب الأنفية ، وفي بعض الحالات ، قد تتسرب شظايا الجذر إلى الجيوب الأنفية أو قد تتشكل فتحة بين الجيوب الأنفية والفم ؛ هذه المواقف تحتاج إلى عناية خاصة. 12. كسور الفك. على الرغم من ندرة حدوثه ، إلا أنه من الممكن حدوثه في عمليات قلع الأسنان الصعبة والمتأثرة بشدة. معظم العمليات الجراحية روتينية ولا يُتوقع حدوث مضاعفات كبيرة. المضاعفات التي تحدث هي أيضًا حالات بسيطة ويمكن علاجها بسهولة. الاسنان المراد خلعها:

الممثل القانوني للمريض أو المريض * - درجة الانتساب الاسم الكنية : ………………………………………………………………………………………….. ت. رقم الهوية العنوان: ……………………………………………………………………… .. هاتف : ………………………………………………………………………………………….. إمضاء : ………………………………………………………………………………………….. الطبيب المعالج: ……………………………………………………………….. الاسم الكنية : ………………………………………………………………………………………….. تاريخ التوقيع : ………………………………………………………………..* الممثل الشرعي: ولي الأمر ، أم للقصر يعتبر الأب الورثة الشرعيين من الدرجة الأولى في حالة عدم وجود هؤلاء (يرجى تحديد درجة القرب بجانب اسم قريب المريض)