نموذج الموافقة العامة

بیمار گرامی لطفا اطلاعات زیر را مطالعه فرمایید. با خواندن و امضای این اطلاعات، اطلاعاتی در مورد درمان هایی که برای شما یا فرزندتان اعمال خواهد شد، خواهید داشت. یادگیری فواید و خطرات برنامه ریزی درمانی باعث رضایت شما در پایان درمان می شود. با آرزوی زندگی سالم و شاد.در طول درمان، بی حسی محدود برای کنترل درد اعمال می شود. در صورت لزوم، ابتدا لثه یا قسمت داخلی گونه را با یک ماده بی حس کننده موضعی (اسپری) بی حس می کنند. هنگامی که ناحیه بی حس می شود، مایع بی حس کننده با سرنگ تزریق می شود و دندان و ناحیه برای مدتی بی حس می شوند. واکنش های آلرژیک، از دست دادن حس، خونریزی، اسپاسم موقت عضلانی، فلج موقت صورت ممکن است در بیماران دیده شود، هرچند نادر، پس از استفاده از بی حسی موضعی. بی حسی موضعی تا زمانی که تفاوت آناتومیکی یا عفونت حاد در منطقه وجود نداشته باشد، یک کاربرد موفق است. ناحیه ای که بی حسی موضعی در آن اعمال می شود حدود 2-4 ساعت بی حس است. به همین دلیل خوردن و آشامیدن تا رفع بی حسی توصیه نمی شود تا از زخم شدن گونه ها و لب ها بر اثر گزیدگی جلوگیری شود. پس از 2-4 ساعت، اثر بیهوشی از بین می رود. در طول درمان‌های شما، ممکن است بیوپسی برای بررسی بیشتر مورد نیاز باشد. مواظب باشید به قرارهای خود وفادار باشید و به موقع در محل حاضر شوید تا موسسه بهداشتی، نظم و برنامه درمانی آن مختل نشود. اگر نمی توانید بیایید، از 24 ساعت قبل قرار خود را لغو کنید.کشیدن دندان؛ چه یک کشیدن سخت باشد و چه معمول، یک روش جراحی است و غیر قابل برگشت است. مانند هر عمل جراحی، خطراتی نیز وجود دارد. این خطرات را می‌توان به موارد زیر فهرست کرد، اما نه محدود به آن: 1. تورم و/یا قرمزی، ناراحتی در ناحیه جراحی، 2. قرمزی و ترک‌خوردگی ناشی از کشش در گوشه‌های دهان، 3. ایجاد عفونت و تاخیر در بهبودی. از زخم، 4. سوکت خشک; درد فک که چند روز پس از جراحی شروع می شود، اغلب به دلیل مراقبت ناکافی. در کشیدن فک پایین به خصوص در دندان عقل بیشتر دیده می شود. 5. آسیب به دندان مجاور به ویژه در صورت وجود پرکردگی ها و تاج های بزرگ، 6. از دست دادن حس یا کاهش حس در لثه، لب، زبان، دندان ها و نوک فک. به ویژه در دندان هایی که ریشه نزدیک به اعصاب دارند مانند دندان عقل دیده می شود. بی حسی تقریباً همیشه به حالت عادی باز می گردد، اما به ندرت می تواند دائمی باشد. 7. تریسموس; این یک محدودیت در باز کردن دهان به دلیل التهاب یا تورم است. 8. خونریزی - خونریزی شدید شایع نیست. اما خونریزی به صورت نشت تا چند ساعت ادامه دارد. 9. گوشه های تیز و پله های استخوانی ممکن است پس از استخراج در حفره های تیراندازی ایجاد شود. اینها با یک مداخله جراحی جدید اصلاح می شوند. 10. حذف ناقص قطعات ریشه. گاهی اوقات می توان تکه های کوچکی از ریشه را رها کرد تا به تشکیلات مهمی مانند سینوس ها یا اعصاب آسیب نرساند. 11. رابطه سینوسی; ریشه‌های دندان‌های خلفی فک بالا بسیار نزدیک به سینوس‌ها هستند و در برخی موارد ممکن است تکه‌های ریشه به داخل سینوس فرار کنند یا سوراخی بین سینوس‌ها و دهان ایجاد شود. این موقعیت ها نیاز به توجه ویژه دارند. 12. شکستگی فک; اگرچه بسیار نادر است، اما ممکن است در کشیدن دندان دشوار و عمیق نهفته رخ دهد.من متوجه شده ام که درمان ریشه روشی برای نجات دندان از کشیده شدن است. من آموختم که اگرچه درمان ریشه نتایج بالینی بسیار موفقی دارد، اما این درمانی است که هرگز نمی توان آن را تضمین کرد زیرا یک فرآیند بیولوژیکی است. من متوجه شده ام که ابزارهای کوچکی که در طول درمان در کانال ریشه استفاده می شود، احتمال شکستگی کمی دارند و این ممکن است بر موفقیت درمان تأثیر منفی بگذارد. به من اطلاع داده شد که در برخی موارد به خصوص در دندان های دارای ضایعات پری آپیکال، در صورت عدم بهبودی پس از درمان ریشه، تکرار درمان ریشه، مداخله جراحی و گاهی کشیدن دندان ممکن است ضروری باشد.

 

نموذج الموافقة العامة

عزيزي المريض ، يرجى قراءة المعلومات الواردة أدناه. من خلال قراءة هذه المعلومات والتوقيع عليها ، سيكون لديك معلومات حول العلاجات التي سيتم تطبيقها عليك أو على طفلك. إن معرفة فوائد ومخاطر تخطيط العلاج سيجعلك راضيًا في نهاية العلاج. أتمنى لك حياة صحية وسعيدة.أثناء العلاج ، يتم تطبيق تخدير محدود للتحكم في الألم. عند الضرورة ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم تخدير اللثة أو الجزء الداخلي من الخد بعامل مخدر موضعي (بخاخ). عندما تصبح المنطقة مخدرة ، يتم حقن سائل التخدير بحقنة ويتم تخدير السن والمنطقة لفترة. ردود الفعل التحسسية ، فقدان الإحساس ، النزيف ، التشنجات العضلية المؤقتة ، شلل الوجه المؤقت قد تظهر عند المرضى ، على الرغم من ندرتها ، بعد تطبيق التخدير الموضعي. التخدير الموضعي هو تطبيق ناجح طالما لا توجد اختلافات تشريحية أو التهابات حادة في المنطقة. المنطقة التي يتم فيها التخدير الموضعي مخدرة لمدة 2-4 ساعات. لهذا السبب ، لا ينصح بتناول الطعام والشراب إلا بعد زوال الخدر ، وذلك لتلافي جروح الخدين والشفتين بسبب اللدغة. بعد 2-4 ساعات ، يختفي تأثير التخدير. أثناء العلاج ، قد تكون هناك حاجة لأخذ خزعة لمزيد من الفحص. احرص على أن تكون مخلصًا لمواعيدك وأن تصل في الوقت المحدد حتى لا تتعطل مؤسستنا الصحية ونظامها وبرنامج العلاج. إذا لم تتمكن من الحضور ، قم بإلغاء موعدك قبل 24 ساعة.قلع الأسنان؛ سواء كان قلعًا صعبًا أو روتينيًا ، فهو إجراء جراحي ولا رجعة فيه. كما هو الحال مع أي عملية جراحية ، هناك بعض المخاطر. يمكن سرد هذه المخاطر على سبيل المثال لا الحصر ما يلي: 1. تورم و / أو احمرار ، وعدم الراحة في منطقة الجراحة ، 2. احمرار وتشقق بسبب التمدد في زوايا الفم ، 3. تطور العدوى وتأخر الشفاء 4. السنخ الجاف. ألم الفك الذي يبدأ بعد أيام قليلة من الجراحة ، غالبًا بسبب عدم كفاية الرعاية ؛ وهو أكثر شيوعًا في عمليات قلع الفك السفلي ، خاصة في ضرس العقل. 5. الأضرار التي لحقت بالسن المجاور ، خاصة في وجود حشوات كبيرة وتيجان. 6. فقدان الإحساس أو انخفاض الإحساس في اللثة والشفة واللسان والأسنان وطرف الفك. يمكن رؤيته بشكل خاص في الأسنان ذات الجذور القريبة من الأعصاب ، مثل ضروس العقل. يعود التنميل دائمًا إلى طبيعته ، ولكن نادرًا ما يكون دائمًا. 7. Trismus. وهو تقييد في فتح الفم بسبب الالتهاب أو التورم. 8. النزيف الحاد ليس شائعا. لكن النزيف على شكل تسرب يستمر لعدة ساعات. 9. قد تحدث زوايا حادة وخطوات عظمية في تجاويف إطلاق النار بعد الاستخراج. يتم تصحيحها بتدخل جراحي جديد. 10. إزالة غير مكتملة لشظايا الجذر. في بعض الأحيان يمكن ترك قطع صغيرة من الجذر حتى لا تتلف التكوينات المهمة مثل الجيوب أو الأعصاب. 11. علاقة الجيوب. تكون جذور الأسنان الخلفية للفك العلوي قريبة جدًا من الجيوب الأنفية ، وفي بعض الحالات ، قد تتسرب شظايا الجذر إلى الجيوب الأنفية أو قد تتشكل فتحة بين الجيوب الأنفية والفم ؛ هذه المواقف تحتاج إلى عناية خاصة. 12. كسور الفك. على الرغم من ندرة حدوثه ، إلا أنه من الممكن حدوثه في عمليات قلع الأسنان الصعبة والمتأثرة بشدة.لقد فهمت أن علاج قناة الجذر هو إجراء لإنقاذ السن من الاقتلاع. تعلمت أنه على الرغم من أن علاج قناة الجذر له نتائج سريرية ناجحة جدًا ، إلا أنه علاج لا يمكن ضمانه أبدًا لأنه عملية بيولوجية. لقد فهمت أن الأدوات الصغيرة المستخدمة في قناة الجذر أثناء العلاج لديها فرصة طفيفة للكسر وهذا قد يؤثر سلبًا على نجاح العلاج. علمت أنه في بعض الحالات ، خاصة في الأسنان المصابة بآفات ذروية ، إذا لم يكن هناك تحسن بعد علاج قناة الجذر ، فقد يكون من الضروري تكرار علاج قناة الجذر والتدخل الجراحي وأحيانًا قلع الأسنان.

 

Hekimin Adı-Soyadı:  {doktorad}

DİŞ ÇEKİMİ HASTA ONAM FORMU

  • من أجل إبلاغك والحصول على موافقتك لبدء العلاج ، يجب عليك قراءة هذا النموذج ، وملء الأقسام والتوقيع عليها في النهاية.شكرا لك على مشاركتك ووقتك.قلع الأسنان؛ سواء كان قلعًا صعبًا أو روتينيًا ، فهو إجراء جراحي ولا رجعة فيه.كما هو الحال مع أي عملية جراحية ، هناك بعض المخاطر. يمكن سرد هذه المخاطر على سبيل المثال لا الحصر ما يلي:1. تورم و / أو احمرار ، وعدم الراحة في موقع الجراحة ،2. احمرار وتشقق بسبب شد زوايا الفم.3. تطور العدوى وتأخر التئام الجرح.4. المقبس الجاف. ألم الفك الذي يبدأ بعد أيام قليلة من الجراحة ، غالبًا بسبب عدم كفاية الرعاية ؛ وهو أكثر شيوعًا في عمليات قلع الفك السفلي ، خاصة في ضرس العقل.5. تضرر السن المجاور خاصة في وجود حشوات كبيرة وتيجان.6. فقدان الإحساس أو قلة الإحساس في اللثة والشفتين واللسان والأسنان وطرف الفك. يمكن رؤيته بشكل خاص في الأسنان ذات الجذور القريبة من الأعصاب ، مثل ضروس العقل. يعود التنميل دائمًا إلى طبيعته ، ولكن نادرًا ما يكون دائمًا.7. Trismus. وهو تقييد في فتح الفم بسبب الالتهاب أو التورم.8. النزيف الحاد ليس شائعا. لكن النزيف على شكل تسرب يستمر لعدة ساعات.9. قد تحدث زوايا حادة وخطوات عظمية في تجاويف إطلاق النار بعد الاستخراج. يتم تصحيحها بتدخل جراحي جديد.10. إزالة غير مكتملة لشظايا الجذر. في بعض الأحيان يمكن ترك قطع صغيرة من الجذر حتى لا تتلف التكوينات المهمة مثل الجيوب أو الأعصاب.11. علاقة الجيوب. تكون جذور الأسنان الخلفية للفك العلوي قريبة جدًا من الجيوب الأنفية ، وفي بعض الحالات ، قد تتسرب شظايا الجذر إلى الجيوب الأنفية أو قد تتشكل فتحة بين الجيوب الأنفية والفم ؛ هذه المواقف تحتاج إلى عناية خاصة.12. كسور الفك. على الرغم من ندرة حدوثه ، إلا أنه من الممكن حدوثه في عمليات قلع الأسنان الصعبة والمتأثرة بشدة. معظم العمليات الجراحية روتينية ولا يُتوقع حدوث مضاعفات كبيرة. المضاعفات التي تحدث هي أيضًا حالات بسيطة ويمكن علاجها بسهولة.الاسنان المراد خلعها:

Hasta veya Hastanin Yasal Temsilcisi* – Yakinlik Derecesi

استمارة الموافقة على التركيبات المتحركة

Hareketli bölümlü protez terimi genellikle hastanın eksik dişlerinin yerine yapılan ve kendisinin takıp çıkartabildiği protez anlamında kullanılmaktadır. Bu tip protezler ağızda kalmış dişler ve dişleri çevreleyen yumuşak dokulardan da destek alınarak yapılır. Metal kancalardan (kroşe) ya da hazırlanan metal bağlantılardan yararlanabilir. Hassas bağlantı estetik avantajlara sahip olmakla birlikte, destek dişlerin sabit protezle kaplanması gibi dezavantajlara da sahiptir. Bölümlü protez yapımı sırasında daha iyi bir uyum ve tutuculuk sağlayabilmek için doğal diş üzerinde aşındırmalar yapılabilir. Bazen bir ya da birkaç destek dişin kaplanması gerekebilir. Hareketli bölümlü protezler diş eti rengindeki (akrilik) bir alt yapı üzerine yapılabildikleri gibi metal ve akrilik birlikte de hazırlanabilir. Protezin dengesi açısından çenenin her iki tarafında da tutucu elemanları olmalıdır. Bu nedenle üst çenede damakta ve alt çenede ön dişlerin arkasında iki tarafı bağlayan bir ana parçası vardır. Eksik dişler yerine ise, yine akrilik hazır takım dişler kullanılır.  Aşırı diş ve kemik doku kayıpları nedeniyle bölümlü protezlerde yeterli tutuculuk sağlanamayabilir. Hareketli bölümler protezler yapımı sonrası vuruk, protezin metal iskeletinde bükülme ya da kopma, akrilik bölümlerde çatlak ya da kırılma gibi sorunlar oluşabilir. Bu sorunlar protezi yapan hekim tarafından giderilir ancak hastadan kaynaklı sorunların giderilmesi için gerekli masraf hasta tarafından karşılanır.

  1. Protezin altina yiyecek artiklari birikmesi.
  2. Konusmada zorluk.
  3. Protez kenarinda olusan “protez vuruklari”: Kontrol randevularinda hekimin yapacadi birtakim düzenlemelerle bu sikayetler de giderilir.

  1. Birinci ölçü
  2. Ikinci ölçü
  3. Birinci Prova: Kapanis provasi
  4. Prova; Dislerin kontrolünün yapildigi prova: Bu seansta dislerin rengi, boyutu, sekli ve düzeni konusunda hasta ve yakinlarinin imzali onayi alinir.
  5. Protezin Hastaya teslimi

Kullanacadim “TAM PROTEZ” hakkinda, bu saglik kurulusunda tedavimden sorumlu olan dis hekimi

  1. Uygulanacak olan “Tam Protez”in yapay bir organ oldugunu ve hiçbir zaman kendi dislerim gibi islev göremevecedini anlivor ve kabul edivorum.
  2. “Tam Protez” kullaniminin zor oldugunu ve alismak için zamana ihtiyacim oldugunu anliyor ve kabul ediyorum.
  3. “Tam Protez” kullanirken zaman zaman protez vuruklarina ba§li agril bölgeler olabilecedini kabul ediyorum.
  4. “Tam Protez” kullanirken konusmamin degisebilecegini kabul ediyorum.
  5. “Tam Protez” kullanirken görünümümün degisebilecegini kabul ediyorum.
  6. “Tam Protez”min yapimi sirasinda saglik kurulusunuza en az 6 seans gelmeyi kabul ediyorum.

Hasta veya Hastanin Yasal Temsilcisi* – Yakinlik Derecesi

نموذج الموافقة على الزرع

عزيزي المريض / ممثله القانوني.أن تكون على دراية بالحالة الصحية / الصحية للمريض وجميع أنواع الإجراءات الطبية والجراحية والتشخيصية الموصى بها لك / لمريضك وبدائلها ، والفوائد والمخاطر وحتى الأضرار المحتملة ورفض أو قبول كل منها أو بعضها أو لديك الحق في وقف الإجراءات التي يتعين اتخاذها في أي مرحلة.تم إعداد هذا المستند ، الذي نريد منك قراءته وفهمه ، ليس لإخافتك أو لإبعادك عن الممارسات الطبية ، ولكن لإبلاغك والحصول على موافقتك في تحديد ما إذا كنت ستوافق على هذه الممارسات.

معلومات حول العملية

زراعة الأسنان هي جذور أسنان صناعية توضع في عظم الفك ومصنوعة من مواد مناسبة لاستعادة وظيفة وجماليات الأسنان المفقودة. زرع الأسنان؛ يمكن تطبيقه بسهولة في التخلص من ضرس واحد مفقود بدون لمس الأسنان السليمة المجاورة ، في التخلص من أكثر من سن مفقود عن طريق عمل جسور ثابتة بمساعدة الغرسات بدلاً من أطقم الأسنان القابلة للإزالة ، في صنع أطقم اصطناعية ثابتة بدلاً من إزالتها أطقم الأسنان (الحنك) في حالة انعدام الأسنان الكامل ، في القضاء على جميع أنواع انعدام الأسنان والوظائف المفقودة.تطبيقات الزرع هي إجراء جراحي ويتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي. قبل العملية ، أبلغك طبيبك شفهيًا بالإجراءات التي يتعين القيام بها. اتباع نصيحة طبيبك بعد العمليةالجانب مهم للغاية.

العلاجات البديلة

يمكن تطبيق بدائل الجسر أو الأطراف الاصطناعية القابلة للإزالة.لكي يعلم1- كما هو الحال مع جميع العمليات الجراحية ، ترتبط صحتك العامة ارتباطًا وثيقًا بنجاح جراحة الزرع. قد تكون بعض المضاعفات التي قد تنشأ مرتبطة بحالتك الصحية العامة.2- قد يكون هناك تورم وألم وتغير في لون الجلد في المنطقة بعد العملية.3- قد يكون هناك تلف في الهياكل التشريحية في المنطقة المزروعة. وفقًا لذلك ، قد تكون هناك شكاوى مثل التنميل الدائم أو المؤقت في الشفة السفلية ، ونزيف الأنف نتيجة إصابة الجيوب الأنفية أو الالتهاب.4- قد يكون هناك ارتخاء أو سقوط من مسامير الإغلاق الموضوعة على الغرسة.5- في بعض الحالات قد يكون من الضروري إزالة الغرسة الموضوعة واستبدالها بأخرى جديدة نتيجة لتأخر أو فشل شفاء الغرسة.6- بعد علاج الزرع ، يستغرق شفاء اللثة حوالي 10 أيام ، بينما قد يستغرق شفاء العظام حوالي 3-4 أشهر في الفك السفلي و 5-6 أشهر في الفك العلوي. في الحالات التي تتطلب إضافة عظم إلى الجيوب الأنفية ، قد يستغرق التعافي في الفك العلوي ما يصل إلى 9 أشهر.7- من المهم أن تتبع بدقة التوصيات التي أخبرك بها طبيبك بعد عملية الزرع. في حالة عدم الامتثال ، قد تحدث بعض المواقف غير المرغوب فيها.8- إذا لزم الأمر ، يتم استخدام العظام الاصطناعية أو المشتقة من الحيوانات والمواد المماثلة أثناء تطبيقات الزرع. إذا كنت لا ترغب في استخدام هذه المواد ، فيرجى إبلاغ طبيبك.لكي يعلمسيؤدي الالتزام بتحذيرات وتوصيات طبيبك إلى زيادة فرصك في النجاح. ومع ذلك ، قد يفشل هذا العلاج أيضًا لأسباب بيولوجية.لقد قرأت المعلومات الموضحة أعلاه وأبلغني بها الطبيب الموقع أدناه. تم إعلامي بالغرض من التدخل ومخاطره ومضاعفاته وتدخلات العلاج الإضافية. أوافق بوعي على هذه الصفقة دون أي تفسير إضافي ودون أي ضغوط.الاسم واللقب: {الاسم-اللقب}رقم المريض: {hospital}التاريخ: {date}

Hasta No:   {hastano}